Dra. Ana Mª Tirado González
U.G.C. Oftalmológica
Hospital Torrecárdenas
Almería
URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS EN PEDIATRIA
INDICE
I.
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA.
II.
MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE
III.
ALTERACIONES FUNCIONALES
IV.
TRAUMATISMOS Y HERIDAS
V.
OTROS
VI.
CONCLUSIONES
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
a) RECIÉN NACIDO:
1) Valoración de antecedentes familiares y personales: detección de retinopatía en menores de 35 semanas o 1500 gr de peso.
2) Inspección de los ojos: Tamaño ocular, asimetrías tanto del globo ocular como de la córnea.
3) Fulgor pupilar: Lo normal es el reflejo rojo.
4) Reflejos que indican funcionalismo visual:
• reflejo fotomotor: cierre de la pupila con la luz directa.
• cierre palpebral a la luz.
b) LACTANTES:
1) Anamnesis.
2) Inspección de los ojos.
3) Presencia o no de epífora, (lagrimeo, secreción).
4) Fulgor pupilar.
5) Exploración de seguimiento con la mirada.
6) Funcionalidad: reflejo fotomotor, cierre palpebral, de huida…
7) Motilidad ocular: nistagmus, opsoclonias.
8) Prueba de Hirschberg: lactante de más de 6 m.
9) Cover Test: Descarta estrabismo. Difícil realización por no colaboración.
10)
Tapar ambos ojos alternativamente, cuando existe un problema de
refracción o falta de visión: el niño llora o cambia de actitud cuando
se tapa el ojo sano.
c) NIÑOS:
1. Anamnesis: Preguntar a los padres sobre sospecha de problemas visuales.
2. Inspección de los ojos.
3. Cover Test.
4. Prueba de Hirschberg.
5. Optotipos de E de Snellen o el alfabético o de Pigasssu.
TÉCNICAS DE VALORACIÓN OFTALMOLÓGICA
• Fulgor pupilar.
• Prueba de Hirschberg (reflejo corneal a la luz). (*1)
• Cover Test (Prueba del ojo cubierto-descubierto).
• Prueba de tapar el ojo alternativamente.
• Optotipos.
(*1) Hischberg
(*2) foto Cover Test
(*3) Optotipos infantiles
INDICADORES DE RIESGO DE PATOLOGÍA VISUAL
• Prematuridad: descartar retinopatía.
• Administración prolongada de oxigeno en etapas neonatales.
• Enfermedad hemorrágica neonatal.
• Antecedentes de infección intrauterina.
• Malformaciones o alteraciones importantes del SNC.
• Familiar de primer grado con trastorno ocular hereditario
• Enfermedades metabólicas y endocrinas.
• Cromosomopatías.
• Osteopatías y sdr. polimalformativos.
• Enfermedades hematológicas.
• Traumatismos.
MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE
a) RECIEN NACIDO.
1. Leucocoria: Pupila blanca o reflejo blanco pupilar.
Causas:
– Retinoblastoma.
– Vítreo primario hiperplásico persistente: producido por la regresión incompleta del árbol vascular fetal.
– Retinopatía del prematuro.
– Catarata congénita.
– Otras: Toxocariasis, Enfermedad de Norrie, Incontinentia Pigmenti.
Leucocoria
2. Microftalmía: El 40% suelen tener otro tipo de malformaciones.
3. Ptosis palpebral: relacionada con afectación secundaria a un traumatismo obstétrico del tercer par craneal.
4. Dacriocistitis neonatal: Lagrimeo.
Obstrucción congénita de la vía lagrimal: epífora.
Tratamiento: Masajes de la fosa lacrimal. Antibioterapia tópica.
Resolución espontánea en los 6-12 meses. Si más de 12 meses enviar aoftalmólogo para sondaje.
Dacriocistitis congénita
5. Glaucoma congénito: lagrimeo, fotofobia y blefaroespasmo. Remitir de urgencia al oltalmólogo.
6. Ojo rojo:
- Oftalmía del RN. Conjuntivitis aguda durante el primer mes de vida.
Hiperemia conjuntival bulbar, exudación e inflamación palpebral.
- Conjuntivitis bacterianas.
• Gonococcicas: Si se sospecha se deben remitir urgentemente al hospital.
• No gonococcicas:
Staphylococus aureus, S. epidermidis, estreptococo y hemophylus
influenza. Requiere tratamiento oral con Amox-Clavulánico oral.
• Por clamidias: inflamación leve con intenso edema y tumefacción palpebral. Se puede acompañar de neumonitis de mal pronóstico.
- Conjuntivitis víricas.
•
Conjuntivitis herpética:
virus herpes simple tipo 2. Comienza en las dos primeras semanas
después del parto. Exudación serosa con inyección conjuntival y
vesículas palpebrales.
Tratamiento: aciclovir al 3% cada dos horas durante los tres primeros días.
-
Conjuntivitis químicas. Tratamiento: lavar los ojos con suero fisiológico. Si edema conjuntival: añadir colirio corticoide.
Queratitis herpéticas
b) LACTANTE Y NIÑO.
1. OJO ROJO Es la causa más frecuente de urgencia oftalmológica.
• Equimosis:
color rojo intenso, homogéneo con límites claros entre la sangre y la
conjuntiva sana. Causas: traumatismos, conjuntivitis víricas, tós.
• Hiperemia: vasodilatación de los vasos conjuntivales.
• Conjuntivitis bacteriana: Secreción mucopurulenta que pega las pestañas.
Tratamiento consiste en antibióticos tópicos cada dos tres horas
durante el día y pomada por la noche durante 5-7 días y hasta 72 horas
después de desaparecer la clínica.
• Conjuntivitis alérgica:
Intenso picor ocular, lagrimeo, edema de la conjuntiva bulbar e
hipertrofia papilar. Tratamiento: eliminar el alergeno. Casos leves:
compresa de agua fría. Moderados: antihistamínicos tópicos (1-2 gotas
cada doce horas). Casos severos se pueden utilizar colirio corticoideo
suave (fluorometolona).
NO OCLUIR NUNCA UN OJO QUE PRESENTE SECRECIÓN PUES PUEDE CONSTITUIR UN CALDO DE CULTIVO
Conjuntivitis bacteriana
Conjuntivitis alérgicas
2. OTRAS INFLAMACIONES
• Blefaritis:
Seborreica: higiene palpebral con un champú suave y un bastoncillo dos veces al dia.
Estafilococcica: gentamicina o eritromicina en forma de pomada en borde palpebral.
• Orzuelo: calor local y antibiótico tópico. Su cronificación (chalacion) debe ser extirpado quirurgicamente.
foto chalaz
• Celulitis preseptal: Edema palpebral y febrícula.
Diferenciar de la celulitis orbitaria siempre que se acompañe de
proptosis, restricción de los movimientos oculares, disminución de la
sensibilidad, descenso de la visión y dolor al mover los ojos.
3. ALTERACIONES FUNCIONALES
• Estrabismo: NO ES UNA URGENCIA OFTALMOLÓGICA, PERO SI CAUSA FRECUENTE DE CONSULTA.
- Estrabismo concomitante:
Ejes oculares no paralelos. Desviación constante en todas las
posiciones. Evaluación por oftalmólogo si persiste más de 12 semanas.
- Estrabismo incomitante:
La desviación aumenta en alguna posición de la mirada. Descartar
patológia neurológica urgente (pares craneales III,IV,VI alteración del
tronco encefálico o miopatías).
• Falsos estrabismos: procesos que simulan un estrabismo: epicantus pronunciado y un hiperterolismo.
• Pérdida aguda de la visión:
Remitir siempre al oftalmólogo con carácter de urgencia (tumores,
desprendimiento de retina secundarios a traumatismos o a trastornos de
la coagulación)…
• Diplopia: traumáticas, tumores, infecciones. Siempre se debe realizar examen neurológico. Remitir rápidamente al oftalmólogo.
Epicantus
4. TRAUMATISMOS, HERIDAS, QUEMADURAS
A) TRAUMATISMOS
> TRAUMATISMOS PALPEBRALES:
* EQUIMOSIS: no son importantes salvo si se asocian a hemorragia subconjuntival descartar fractura del suelo o techo orbitario.
* LACERACIONES PALPEBRALES:
i. Sin afectación del borde libre: comprobar integridad del globo
ocular y enviar al oftalmólogo para sutura, se puede aplicar
previamente povidona yodada.
ii. Con afectación del borde libre:
alinear los bordes palpebrales y enviar al oftalmólogo para sutura.
> TRAUMATISMOS CON AFECTACIÓN DE CONJUNTIVA:
* LACERACIÓN CONJUNTIVAL:
descartar hemorragia retiniana: explorar fondo de ojo. Tratar con
ungüento antibiótico tres veces al día y oclusión opcional compresiva
las primeras 24 horas.
* HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL: descartar rotura del globo ocular, hay que explicar al paciente que tardará unas dos semanas en reabsorberse.
Hemorragia subconjuntival Herida palpebral puntiforme
> TRAUMATISMOS CON AFECTACIÓN CORNEAL.
* ABRASIÓN CORNEAL: Dolor, lagrimeo, fotofobia blefaroespasmo, sensación de cuerpo extraño.
Tratamiento: oclusión y ungüento antibiótico, los corticoides se
utilizan en un primer momento para bajar la inflamación y más
tardíamente para regular el proceso cicatricial.
* CUERPO EXTRAÑO CORNEAL: Sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, antecedente de traumatismo.
Tratamiento: lavar con suero fisiológico, hay que revertir el párpado
superior para descartar cuerpo extraño en el fondo de saco. Debe
hacerlo el oftalmólogo con sedación y eliminación bajo microscopio en
quirófano.Tras la extracción se debe aplicar un ungüento antibiótico
tres veces al día durante unos días.
> HIPEMA TRAUMÁTICO:
acumulo de sangre en la cámara anterior que en la mayor parte de los
casos proviene del iris o de la parte anterior del cuerpo ciliar. Ante
todo hipema debemos descartar en primer lugar rotura o perforación
ocular. Todo niño con un hipema debe ser enviado al hospital para su
ingreso.
> FRACTURA ORBITARIA:
* Fracturas directas: Se palpa un escalón en el reborde orbitario. Ha de haber un traumatismo importante.
* Fracturas indirectas por estallamiento:
Suelen ser producidas por pequeñas pelotas, balines etc. Sospechar
cuando se observa dificultad en la mirada vertical y enoftalmos.
Verificar la conservación de la sensiblidad de la mejilla y del labio
superior del paciente para descartar lesiones del nervio
infraorbitario. Tratamiento: antibióticos orales, descongestivos
nasales, aplicación de hielo y esteroides orales. Requieren tratamiento
quirúrgico. ENVIAR AL OFTALMÓLOGO
Fractura de suelo orbitario derecha. Imposibilidad de ascensión del ojo.
> HERIDAS
* HERIDAS EN PÁRPADO: Requieren exploración oftalmológica y profilaxis antitetánica.
* HERIDAS PENETRANTES:
Signos clínicos a tener en cuenta: Hipema, hemorragia subconjuntival,
limitación de la motilidad ocular con dolor al mirar en la posición de
la ruptura, salida del contenido ocular. Enviar al oftalmólogo
urgentemente.
• No usar pomadas, ni fluoresceína, ni tratamiento tópico en gotas.
• Tapar el ojo sin presionar solo para protegerlo.
• Cobertura antibiótica.
• Valorar estado vacunación antitetánica.
> QUEMADURAS.
Por exposición a álcalis (cementos, plásticos) ácidos, solventes,
pegamentos, detergentes. El tratamiento debe ser realizado
inmediatamente:
• Irrigación copiosa con solución Ringer Lactato al
menos durante 30 minutos teniendo en cuenta exponer el fórnix
conjuntival tirando del párpado superior y evertiendo el párpado
inferior.
• Colirio ciclopléjico: una gota cada 6-8 horas.
• Antibiótico tópico: tobramicina colirio o pomada (4-6 h).
• Oclusión compresiva de 24 horas.
REMITIR URGENTEMENTE AL OFTALMÓLOGO.
> OTROS
* SÍNDROME DEL BEBÉ SACUDIDO.
Secundario a sacudidas violentas que producen fuerzas de
aceleración-desaceleración que pueden causar hemorragias oculares e
intracraneales en niños de hasta tres años de edad. Las más frecuentes
son hemorragias pre e intrarretinianas. Ante la sospecha de un maltrato
o de un accidente de tráfico, la valoración se debe hacer siempre por
un oftalmólogo.
* CELULITIS ORBITARIA.
Ojo rojo, visión borrosa, cefalea y diplopía. Signos críticos: Edema
palpebral, eritema, aumento de la temperatura, hipersensiblidad,
quemosis e inyección conjuntival. Si el niño es menor de 13 años se
debe hospitalizar para dar tratamiento por vía intravenosa. En niños
mayores y según el estado general se puede dar antioterapia oral con
amoxicilina-clavulánico o cefuroxima acetilo.
* DACRIOCISTITIS:
Síntomas: dolor y zona de inflamación localizada sobre el párpado
inferior. Tratamiento ambulatorio: Antibióticos orales y calor seco.
* DACRIOADENITIS:
Por inflamación de la glándula lacrimal. Afecta a niños y adolescentes.
Síntomas: Dolor, fiebre, adenopatía preauricular y tumoración
inflamatoria unilateral en el párpado superior.
Tratamiento: Ambulatorio con antibioterapia oral.
CONCLUSIONES
LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS PEDIÁTRICAS SON: OJO ROJO, TRAUMATISMOS Y CUERPOS EXTRAÑOS.
NUNCA SE DEBE OCLUIR UN OJO QUE PRESENTE SECRECIÓN.
ENVIAR AL OFTALMÓLOGO:
- PÉRDIDAS AGUDAS DE VISIÓN.
- DIPLOPIA.
- HIPHEMA
-
QUEMADURAS, FRACTURAS Y TRAUMATISMOS OCULARES.
Acreditación W.M.C. 
Sindicación
